El Área de Derecho a la Salud de la Defensoría del Pueblo porteña efectuó un relevamiento durante el segundo semestre de 2012 sobre la accesibilidad en atención en los servicios públicos dependientes del Ministerio de Salud porteño. ¿La finalidad? Actualizar la información en relación a los obstáculos y facilidades que se presentan en el primer nivel de atención, tanto desde la perspectiva de los usuarios como de los trabajadores del sector.
Como muestra, se seleccionaron cuatro de los hospitales públicos, uno por cada región sanitaria (RS), que registran la mayor cantidad de consultas: el Hospital Penna (RS I), el Hospital Santojanni (RS II), el Hospital Durand (RS III) y el Hospital Pirovano (RS IV).
El estudio abarcó los servicios de consultorios externos de las especialidades básicas con respectivas áreas programáticas. También los Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) y de los stands de Cobertura Porteña de Salud (CoPS), ex Plan Médico de Cabecera.
El relevamiento dio cuenta que los pacientes de consultorios externos de los hospitales en las especialidades clínica, pediatría y ginecología, se muestran altamente satisfechos con la calidad y la eficacia de estos servicios. No obstante, consideran que el acceso a la salud se ve cada vez más obstaculizado debido a las barreras que deben sortear a la hora de acceder a algún tipo de prestación médica.
Por lo cual, el diagnóstico aportado por el estudio muestra falencias del sistema. Como también una inadecuada implementación de la Ley 153, que debe garantizar una accesibilidad sin obstáculos al primer nivel de atención. Distintas barreras administrativas obstruyen el primer ingreso al sistema: la falta de articulación entre los Centros de Salud, el Plan CoPS, los consultorios externos hospitalarios y el hospital de referencia evidencian una atención fragmentada y discontinua que puede desalentar a las personas en el recorrido institucional hacia la obtención de un diagnóstico o tratamiento. Los obstáculos administrativos y la falta de trabajo en red atentan contra la atención integral y oportuna de la salud de la población y merecen la atención de las autoridades sanitarias de esta Ciudad.
Las barreras administrativas o de organización del primer nivel se estructuran básicamente cuando un espacio institucional como un CeSAC o el plan de CoPS -dispositivos instalados para ser la puerta de entrada al sistema- no logran establecer circuitos continuos de atención con el hospital de referencia. Existen dificultades para que estas dependencias del Área Programática (CeSAC, CoPS) funcionen articuladamente con su hospital de base y entre sí. Esto genera obstáculos serios para responder a una atención integral de las personas, barreras que se multiplican cuando se debe recurrir a otro efector del sistema público de salud. También, la autonomía relativa de funcionamiento de cada efector de salud y la escasa coordinación existente entre ellos, pone en dudas que el subsector público se desempeñe como un sistema de salud, y por lo tanto, que se esté dando cumplimiento con lo que está prescripto en la Ley Básica de Salud de la Ciudad.
Datos significativos del relevamiento:
En el análisis hecho sobre los centros de salud se observó que las personas que accedieron a los mismos viven próximas a la institución en la mayor parte. Este hecho se sostiene en la lógica de que los centros son la puerta de entrada del sistema de salud, en el marco de la estrategia de atención primaria de la salud. Sin embargo, que la mayor parte de los vecinos realicen cola antes de que los CeSAC abran sus puertas da cuenta de una condición que se asemeja más al comportamiento hospitalario que a un centro de salud.
La espera de los usuarios para ser atendidos en los centros de salud varía de acuerdo a la disponibilidad de profesionales, a la estructura de la planta física (cantidad de consultorios para la atención, por ejemplo) o el modo de funcionamiento de cada uno. Esto significa que no hay un patrón único en la dación de turnos, y que es necesario adecuar las lógicas institucionales a la población que se atiende en los CeSAC. El perfil de atención de los centros, obtenido puso en evidencia que el perfil estaba muy alejado de una atención de urgencia, como son las guardias hospitalarias. Además el alto número de turnos otorgados por administrativos puede dar cuenta de un proceso de atención organizado.
Cuando las personas solicitan turno en los CeSAC se les solicita, en un porcentaje no menor (66 %), que muestren los documentos. Este elemento que aparece como necesario para la identificación de los usuarios y por lo tanto para un acceso rápido a la historia clínica, se puede transformar en una potencial barrera en la atención de los usuarios.
La indicación o no de medicamentos y la obtención de los mismos es una de las maneras de medir calidad en la atención. En este sentido los datos del estudio muestran que a el 50 por ciento le fue indicado un medicamento, con un excelente acceso al mismo, ya que en casi la totalidad de los casos los fármacos fueron entregados en el propio centro de salud.
Este adecuado nivel de resolución en cuanto la prescripción de medicamentos no ha sido similar cuando el producto de la consulta fue la necesidad de concurrir a un especialista o acceder a un estudio complementario (laboratorio o diagnóstico por imágenes) en el hospital de cabecera. En estos casos los usuarios debieron recurrir al hospital, en la mayor parte de las veces, sin intervención del centro de salud. Este es un dato llamativo teniendo en cuenta que ambos efectores pertenecen a la misma unidad institucional y están bajo la responsabilidad de la misma autoridad. Este modelo de funcionamiento establece barreras al acceso que en principio no estaban dentro de las esperadas, ya que estos obstáculos colocados por la institución se desarrollan para aquellos usuarios que ya han superado la “puerta de entrada del sistema”, o sea están teóricamente dentro de la institución. Dicho de otra manera haber comenzado la atención en un centro de salud no garantiza el camino para finalizar un proceso de atención integral.
El Plan de Cobertura Porteña (CoPS) funciona adecuadamente y muestra las barreras similares a la de las personas que concurren a los CeSAC cuando tienen que recurrir al segundo nivel. Hoy se suma para el caso de CoPS un nuevo obstáculo administrativo, la línea gratuita 147 que ha dificultado la relación médico/programa/usuarios, al intermediar en el proceso de atención.
El análisis del funcionamiento de los centros de salud y de CoPS muestra que el ingreso al hospital a través de un primer nivel de atención funciona de manera incompleta y asistémica.
La descripción habitual del sistema público de salud de la Ciudad de Buenos Aires es que estamos ante un modelo hospitalocéntrico, donde la institución hospital funciona al mismo tiempo como un primer, un segundo y en muchas oportunidades un tercer nivel de atención inclusive. La calidad y la eficacia de los hospitales es parte de la percepción de los usuarios de los mismos al elegirlos por el prestigio y por la eficacia demostrada (frente a otro tipo de institución). El alto porcentaje de satisfacción manifestado por los usuarios en relación a la atención médica no minimiza una serie de barreras que son vistas por las personas que concurren al hospital pero que se han transformado en parte del ritual necesario para acceder a algún tipo de atención médica, es un proceso de naturalización de las dificultades.
Es parte del escenario hospitalario que las personas que requieran atención deban llegar muchas horas antes de que se abran las puertas, y que una vez conseguido los turnos estén otras tantas para ser atendidos. Estas personas que en su gran mayoría no cuentan con otro tipo de cobertura que la de los establecimientos públicos no siempre logran resolver su problema de atención en el momento que han requerido los turnos para ello. De hecho, casi un 20 % de las personas debieron regresar otro día para poder obtener un turno para la atención ya sea de clínica médica, pediatría o toco-ginecología.
Otra de las barreras poco explicitadas para acceder a una atención integral en los consultorios de los hospitales es la falta de un programa institucionalizado para la entrega gratuita de medicamentos como ocurre en los centros de salud y en los beneficiarios de cobertura porteña. La dación de medicamentos en forma gratuita por parte de los médicos, obtenidos en su mayor parte a través de los agentes de propaganda médica de los laboratorios medicinales, introduce un actor en el tema medicamentos que no es habitualmente tenido en cuenta a la hora de planificar los procesos de atención.
El capítulo de estudios complementarios y derivación a especialistas para concluir con el diagnóstico y el tratamiento es una de las barreras centrales para el primer nivel de atención. Pareciera ser que la responsabilidad institucional finaliza con la indicación ya sea de estudio y / o especialista y que es cada una de las personas que ya está dentro de las instituciones de salud que deben encontrar la manera de acceder a esas indicaciones. Estrategias que van desde volver a los hospitales a la madrugada, tener que hacer colas de horas, regresar otros días o simplemente desistir de completar sus estudios o tratamientos.
Para aquellos que consiguen los turnos la capacidad de resolución del hospital es adecuada, ya que tanto para el seguimiento de las especialidades básicas o cuando es requerido otra especialidad o un estudio complementario el tiempo de espera es en su mayoría menor a treinta días.
Sin embargo, hay una rémora de pacientes que no logran acceder a turnos de especialistas, en este caso más de un 80 %, o exámenes complementarios, casi un 30 %. La respuesta institucional ante esta barrera para completar una atención integral de estas personas varía entre el escaso número de especialista, y por lo tanto insuficiencia de turnos, o falta de insumos o equipamientos rotos.
Revertir la naturalización de los problemas que encuentran las personas para ser atendidas en los hospitales públicos requiere conocer dónde y ante quien reclamar. En ese sentido más de la mitad de las personas entrevistadas desconocía este procedimiento, quedando de esta manera sólo enunciado en las normativas vigentes.
La recomendación de la Defensoría:
Por todo lo expuesto, la Defensora del Pueblo de la Ciudad, Alicia Pierini, recomendó a la ministra de Salud del Gobierno porteño, Graciela Reybaud, que arbitre los medios necesarios para garantizar a la población usuaria del subsector público de salud la accesibilidad a primer nivel y su articulación con el segundo nivel, sin barreras administrativas innecesarias, mediante:
a) la modificación del sistema de otorgamiento de turnos de modo que se eviten las prolongadas esperas de los usuarios antes del inicio del horario de atención, así como las demoras hasta hacer efectiva la consulta;
b) la dotación de personal administrativo y profesional que asegure la atención médica en la totalidad de la extensión horaria, matutina y vespertina, en todos los efectores con la programación de turnos de atención suficiente y adecuada a la demanda de la población;
c) la creación de una línea telefónica gratuita que sea exclusiva para la solicitud de turnos de atención en el subsector público de salud;
d) la facilitación de la obtención de turnos para usuarios del plan CoPS habilitando la solicitud mediante comunicación directa con el prestador;
e) garantizar la atención de los usuarios en consultorios externos, CeSAC, e inscripción a CoPS, considerando válida la presentación de documento de cualquier origen que acredite la identidad personal;
f) garantizar a todos los pacientes ingresados al sistema el acceso oportuno a turnos para interconsultas o estudios complementarios, con la derivación formal y protocolizada tanto para el hospital base como para todos los efectores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; y
g) garantizar la entrega gratuita y oportuna de medicamentos, haciéndola extensiva para pacientes de consultorios externos de los hospitales, con igual acceso que los usuarios de CeSAC y plan CoPS.